Коррекция аффазии в мире
Коррекция афазии (aphasia) в США
Статистика по афазии в США:
— 750000 инсультов происходят каждый год и около 225000 инсультов приводят к афазии;
— 15% лиц в возрасте до 65 лет имеют афазию после первого ишемического инсульта и 43% лиц в возрасте 85 лет и старше.
Подходы к коррекции афазии
Для многих пациентов с афазией наиболее быстрые изменения в речи происходят в первые недели и месяцы после начатой вовремя интенсивной речевой терапии.
Стоит отметить, что терапия, начатая в первые три месяца после купирования процесса, вызвавшего нарушение речи, дает самый высокий процент восстановления и социализации пациента (согласуются с подходами в коррекции с логопедами-афазиологами в постсоветских странах).
Рекомендованная коррекция афазии в США
Лечение может быть восстановительным – направленное на улучшение нарушенной речевой функции или компенсаторным – направленным на компенсацию нарушения, которое невозможно скорректировать и восстановить при помощи логопедической терапии (американские специалисты не рассматривают потерю речи при афазии у лиц от 70 до 85 лет, как возрастные изменения, а предоставляют корректирующие лечение или предлагают компенсировать потерю речи современными разработками для того, чтобы имеющий афатическое расстройство не оставался в социальной изоляции).
Коррекция афазии проводится логопедом (speech therapist). Задача специалиста логопеда при работе с пациентами, имеющими афазию, состоит в том, чтобы определить сохранные речевые функции и оценить на сколько подобранные методы лечения могут улучшить качество речи.
Большинству, имеющих афазию, требуется многочасовая интенсивная речевая терапия, которая направлена на восстановление и уменьшение речевого нарушения, быструю помощь наладить общение в меру возможностей пациента, повысив его речевую активность, а также поиск альтернативных способов общения, которые способны компенсировать недостаток коммуникации.
Терапия может проводится как индивидуально, так и в группах с использованием компьютерных программ и приложений, что значительно повышает качество самой терапии и сокращает ее сроки. Индивидуальная терапия ориентирована на конкретные потребности восстановления речи, в то время как групповая терапия дает возможность использовать новые коммуникативные навыки в условиях небольшой группы, что помогает восстановить не только самостоятельную, но и диалоговую речь.
Методы речевой терапии зависят от индивидуальных обстоятельств каждого пациента, а их подбор учитывает сопутствующие нарушения, которые могли возникнуть после инсульта (травмы головного мозга): проблемы со слухом или зрением. Цель подобранных методов – улучшить способность запоминать слова и их значения, связывать их с другими словами при построении предложений, а также понимание смысла всего предложения (рассказа). Задания которые предлагаются, подбираются от простых к сложным, по мере улучшения речевых навыков.
Приемы речевой терапии :
Речевой терапевт (логопед) при заметных трудностях, которые возникли при понимании речи пользуется несколькими приемами:
— называние картинок;
— сопоставление слов с картинками;
— сортировка слов по их значению;
— рифмование определенных слов;
— повторение слов с опорой на подсказку;
— работа над составлением фразы и предложения;
— диаграммная связь — это большие сетки, которые содержат слова и картинки, они позволяют наладить общение, указывая на буквы или картинки, выражая тем самым свои желания и предпочтения;
— многократное устное чтение — перечитывание вслух текста для достижения определенной скорости прочитывания и понимания смысла;
Виды коррекционной терапии:
1.Коммуникационная терапия – помогает преодолеть коммуникативные расстройства, связанные с афазией. Эта терапия реализуется в группах или сообществах для пациентов с афазией. Пациенты привлекаются к активному участию в таких мероприятиях: книжный клуб, художественный и театральный клуб, творческие группы. Опыт общения на таких мероприятиях помогает приобрести уверенность в себе и своих силах, социализироваться и улучшить коммуникативные навыки.
Активно действуют и оказывают помощь в преодолении афазии региональные группы, сформированные людьми, которые страдали афазией и восстановили свою речь. Целю этих групп является поддержка тех, кто имеет распад речи в следствие афазии и их родственников приспособится к изменениям и находить эффективные решения для лечения афазии.
Национальная ассоциация афазии, Американская кардиологическая ассоциация и Национальная ассоциация инсульта предлагают так же группы поддержки для пациентов и их семей (почему нет Национальной ассоциации афазиологов Украины или Росси?).
2. Интенсивная терапия — подход к лечению афазии направлен на увеличение объема разговорной речи. Этот метод на начальном этапе предусматривает занятия по три часа в день на протяжении двух недель с небольшим перерывом. Такой подход очень эффективен , т.к. дает возможность за курс до 12 месяцев восстановить речевую функцию в большинстве клинических случаев (Отечественные логопеды-афазиологи в большинстве, к сожалению, не занимаются интенсивной практикой из-за разных причин: недостаток логопедов, работающих в клинике, где есть отделения для инсультников (или с черепно-мозговыми травмами), низкое обеспечение логопедов базой, которая необходима для практического использования (картинный материал, дидактические пособия, компьютерные программы и частое отсутствие самого компьютера). Когда пациент с афазией попадает на прием к штатному логопеду в клинике, то ему «повезет» и 15-20 минут интенсива ему выделят).
3. Мелодическая интонационная терапия (разработанная Робертом Спарксом в Бостоне) – основана на воспроизведении слов в пении, т.е. пациенты с афазией лучше воспроизводят слова, когда их поют.
4. Терапия эффективности коммуникации (PACE терапия) – улучшение общения. Логопед и пациент с афазией по очереди являются говорящим или слушающим. Используется любой способ общения, который будет эффективен для передачи информации. Каждый способ или метод передачи информации обсуждается с пациентом и выбирается наиболее эффективный. Такой вид терапии рассматривает общение на равных в игровой форме и непринужденной обстановке, что помогает снять напряжение с пациента. Эта терапия подходит для пациентов с любой формой афазии и с любой степенью тяжести.
5. Терапия при помощи речевых устройств — используются компьютерные программы и приложения, которые могут помочь улучшить качество речи – это средства голосовой связи (VOCA), генерирующие речь, которые помогают наладить коммуникацию в случаях, когда есть трудности с использованием разговорной речи. Эта терапия применяется для пациентов со средней и тяжелой степенью афазии (В отечественной практике по коррекции афазии таких программ дефицит.).
6. Лингвистическая терапия – используется только речь при одновременном исключении (ограничении) использования компенсаторных коммуникационных методов (жесты, письмо) и включает в себя высокоинтенсивную тренировку посредством речевой практики, т.е. «принудительное» использование речи. Применяется по два-три часа в день, но каждый день. Используется для восстановления устной речи у пациентов с частично сохранной речью.
7. Терапия сценария обучения – логопед и пациент работают вместе над созданием сценария для общения. Сценарий это предложения, которые выстроены в определенном заранее спланированном сценарии. Сценарием может быть история, которую рассказывает пациент или события, связанные с повседневной жизнью. Применение этих сценариев помогает пациенту взаимодействовать с окружающими людьми в разных ситуациях общения. Улучшения после применения этой терапии заметны при формировании предложений, скорости речи и уверенности в использовании речью.
8. Жестовая терапия – направленная на восстановление поиска слов при помощи жестов, т.к. в мозге существует стойкая взаимосвязь между словами и жестами. Жесты специально связаны со определенными словами и представлены пациенту в виде пантомимы. Такая терапия помогает восстановить речь посредством связи жеста и слова. Эта терапия применяется у пациентов с поражением зоны Брока.
9. Терапия реагирования – поощряет использование в активной речи более длинных фраз или слов связанных между собой. В качестве задания пациенту предлагается картинка, с заданием описать то, что происходит на картинке. Картинки подбираются, на которых изображены действия. Речевой терапевт поощряет формировать последующие предложения длиннее предыдущего, задавая вопросы. В этой терапии не используются шаблонные ответы. Поощряется генерация креативных ответов пациентом. Эта терапия применяется для пациентов с экспрессивной афазией.
10. Терапия укрепления связи глаголов фокусируется на глаголах, побуждая пациента думать о действиях с предметами и действиях предметов, животных или людей. Предложения строятся так, чтобы образовывалась связь глагола с существительным (кто? или что? + что делает?).
11. Терапия беседой или речевой коучинг направлен на восстановление коммуникативной уверенности с помощью практики разговоров на темы, которые интересны пациента.
Коррекционная терапия зависит также от участи родственников и активную работу с ними. Это поможет быстрее наладить самостоятельную речь в процессе репетиций бытовых ситуаций (например, телефонный звонок), а также адаптироваться и влиться в речевую среду. Членам семьи рекомендуется поощрять любой тип общения: жесты, рисование картинок, выбор картинок из предложенных.
Речевой терапевт подбирает именно такую терапию, которая будет наиболее эффективна в восстановлении речи, учитывая форму и степень тяжести афазии, сохранные речевые возможности, личность пациента и пожелания родственников.
Телетерапия
Уже давно существует интерес к использованию технологий дистанционной связи для удовлетворения потребностей реабилитации людей с афазией. Самые ранние исследования касались телефонов (например, Vaughn, 1976, Helm-Estabrooks & Ramsberger, 1986). Американские специалисты исследовали использование «телекоммуникации»: они объединили телефоны с диктофонными для помощи в дистанционной диагностике и лечении людей с афазией. Позднее внимание переключилось на более специализированные устройства (например, Wertz et al., 1992, Duffy et al., 1997). Группа исследователей продемонстрировала возможность объединения телефонов, телевизионного оборудования, электронных блокнотов для письма и других специализированных устройств для дистанционной оценки и диагностики афазии, апраксии речи, дизартрии и деменции. И в последние годы, когда высокоскоростная мультимодальная взаимосвязь персональных компьютеров становится все более доступной, они стали ключевым направлением исследований в области телереабилитации для пациентов с афазией (например, Georgeadis et al., 2004; Theodoros et al., 2008; Hill et al., 2009 ; Lasker et al., 2010). Со временем эта деятельность позволила получить респектабельный и постоянно растущий спрос на телереабилитацию, использование которой было подвергнуто систематическому анализу в 2013 году. Результаты были положительными — телепрактика четко продемонстрировала свою жизнеспособность как метод предоставления услуг для пациентов с афазией (дизартрией, деменцией). Кроме того, в большинстве исследований, которые соответствовали определенным критериям, использовались возможности новых взаимосвязанных компьютерных технологий (Skype).
Еще одно исследование было проведено на базе Центра улучшения жизни афазии (SCALE) в Балтиморе, штат Мэриленд. Команда исследователей структурировала исследование так, чтобы в него вошли девять участников с длительной афазией после начала заболевания. Каждую неделю в течение 12 недель участники участвовали в живой телетерапии с клиницистом, который находился на расстоянии более 1000 миль в Виннипеге, Манитоба (онлайн связь). В течение 12 недель участники получили 18 сеансов групповой терапии в прямом эфире и три сеанса один на один. В дополнение к «живой» терапии участники использовали автоматизированную терапию с помощью решения для логопедии TalkPath Online от Lingraphica — оба вида терапии контролировались сертифицированным логопедом на протяжении всего исследования. По завершении исследования были обнаружены положительные результаты: участники показали снижение речевых нарушений, улучшение функционального (бытового) общения, повышение коммуникативной уверенности, высокий уровень удовлетворенности участников (эти и другие исследования показали положительный эффект от онлайн обучения как при распаде речи, вызванной афазией или деменцией, так и при других речевых нарушениях).
Рекомендованное количество часов: 5- 20 часов индивидуальной работы с логопедом (включает обязательное партнерство с родственником или опекуном) в неделю, а так же ежедневная работа по выполнению домашних заданий.
Цены на такие программы: до 3500 долларов, что является не дешевым даже при страховой медицине в США (не все страховки могут покрыть коррекционно-восстановительную терапию).
Выводы
Американские логопеды не бросают своего пациента и не делают акцент на домашней реабилитации. Для полноценного лечения афазии в США успешно работают: Национальная ассоциация афазии, Американская кардиологическая ассоциация и Национальная ассоциация инсульта, которые предлагают существенную помощь для пациентов и их семей. Их целю является поддержка тех, кто имеет распад речи, в следствие афазии, помощь в адаптации к наступившим изменениям из-за афазии. Эти организации помогают находить эффективные решения для лечения афазии.
Американские специалисты выработали ряд эффективных терапий, направленных как на улучшение понимания речи, так и на растормаживание речи и преодоление коммуникативных расстройств: коммуникационная терапия, которая реализуется в сформированных группах из пациентов, страдающих афазией. Именно благодаря такой терапии, пациенты не оторваны от социума, они активно раскрывают свой речевой потенциал и приобретают новый опыт общения, по интересам, увлечениям, возможно, новым хобби; терапия при помощи речевых устройств, когда используются компьютерные программы и приложения, которые могут помочь наладить коммуникацию у пациентов с тяжелой степенью афазии.
Американские специалисты очень дорогие, чтобы получить качественную логопедическую помощь придется оплатить курс терапии на месяц до 3500 долларов. Не все услуги логопедов может покрывать страховая компания, а если у вас получится оплатить услуги речевого терапевта по страховке, то ваши платежи по страховке на следующий год могут сильно вырасти.
Ссылки на источники:
https://www.aphasia.com/aphasia-resource-library/latest-research/aphasia-improves-with-teletherapy/
Коррекция афазии в Великобритании
Статистика по афазии в Великобритании:
— 11400 случаев афазии в год;
Подходы к коррекции афазии в Великобритании
Доктор Роберт Маршалл профессор факультета коммуникационных наук и расстройств, член редакционной коллегии журнала Афазиология, признанный клиницист за научные труды по афазии Вернике и групповой терапии обращает внимание на проблемы коррекции афазии: «Наша нынешняя система медицинского обслуживания часто основана на модели «починить или вылечить», которая не работает при афазии. Пациенты с афазией не получают необходимых реабилитационных услуг. Существует недостаток знаний в этой области».
На самом начальном этапе пациент, который находится в клинической больнице после инсульта, травмы головного мозга или других причин, влияющих на появление афазии, будет направлен к речевому терапевту для консультации по оценке речевых трудностей. Стратегия компенсации или преодоления речевого расстройства будет разрабатываться в больнице (поликлинике), где речевой терапевт определит вид терапии и количество сессий (визитов) с пациентом. Часто бывает так, что график у речевых терапевтов насыщен и нет свободного времени для «нового» пациента и тогда приходится ждать несколько недель. Утрата времени ведет к снижению процента восстановления речевых функций.
Активно работают благотворительные организации (Speakability), которые поддерживают людей с афазией, информируют о проблемах, вызванных афазией общественность, руководят группами самопомощи для имеющих афазию, привлекают волонтеров, которые берут на себя роль логопеда и стараются привлекать к общению и социализировать тех, кто пострадал от последствий афазии (на самом деле, велика роль благотворительных организаций, т.к. выводят, имеющего афазию из социальной изоляции, тем самым смягчая психоэмоциональное состояние).
Рекомендованная коррекция афазии (aphasia) в Великобритании
Коррекция афазии проводится речевым терапевтом и лингвистом (Speech and Language Therapist). Задача специалистов при работе с пациентами, имеющими афазию, состоит в том, чтобы определить сохранные речевые функции и оценить на сколько подобранные методы лечения (терапия) могут улучшить качество речи.
Терапия при афазии направлена на улучшение способности общаться через несколько стратегий:
— помощь в использовании сохранных речевых функций;
— восстановление речевых функций при помощи терапий;
— компенсация утраченных речевых функций;
— обучение родственников эффективному общению, чтобы максимизировать восстановление речевых функций.
Лечение включает индивидуальную терапию, ориентированные на восстановление конкретных речевых потребностей пациента и групповую терапию, которая дает возможность использовать новые навыки коммуникации и социализации.
Речевой терапевт не предложит сразу речевую терапию, т.к. посчитает, что от нее нет эффекта при тяжелой степени афазии (тактика выжидательная, сходная с отечественными специалистами) , поэтому в практике используются такие виды терапий: музыка, фотография, драма, творчество и т.д., которые помогают при формирования слов и фраз, активирования самостоятельной речи. Использование языка жестов так же помогает наладить коммуникацию у пациентов со средней и тяжелой степенью афазии.
Рекомендуемое количество часов – 2 часа в неделю.
Широко используется альтернативная коммуникация при афазии, которая заменяет полностью устную речь или дополняет ее. Целью внедрения альтернативной коммуникации является максимизация коммуникативной функции в приоритетных сферах жизни для пациента.
Терапия афазии
Существенным прорывом в лечении афазии стал метод, разработанный логопедами и когнитивными нейробиологами из университета Манчестера, при котором используется специальное программное обеспечение, заставляющее пациентов воспроизводить слова быстрее. Терапия заключается в том, что в течение тренировочной сессии, пациенту предлагаются для просмотра фотографии на три секунды для выработки реакции на поиск слова. Постепенно время показа фотографии сокращается до одной секунды. Благодаря этому методу количество использования слов возросло с 17% до 59% , улучшились так же показатели скорости ответа до 1,6 секунды.
Разговорная терапия (Conversation Therapy) – приложение, которое трансформирует логопеда в цифровую эпоху и заставляет говорить пациента.
Занятия в этом приложении ведутся под контролем речевого терапевта, экономя его время и облегчая подготовку к занятиям. В этом приложении можно выбрать любую тему для ведения беседы (12 категорий тем) при помощи фотографий, к которым сформированы вопросы от простого к более сложному (мозговой штурм). Есть также функция записи своего ответа и перевод его на 10 языков (что очень удобно для использования в практике логопедами для других стран (русского языка нет)).
Виды альтернативной коммуникации
1.Коммуникационная карта используется для того, чтобы объяснить людям, что имеются проблемы с речью. Её можно носить с собой и предъявлять в магазине, ресторане, аптеке и других местах для связи и объяснения проблем с речью.
2. Паспорт связи – это документ, который предоставляет важную информацию о человеке с афазией от вида проблемы с речью до более конкретной информации, например: принимаемых лекарствах, вкусовых предпочтениях, адресе проживания.
3. Алфавитные доски, схемы связи – отображают буквы или слова с набором картинок для использования при выражении желаний и потребностей человека с афазией.
4. Рамка e-tran – это специальная диаграмма для тех, кто имеет серьезные двигательные нарушения и тяжелую степень афазии. Есть возможность показать глазами буквы или символы-картинки для выражения своих потребностей.
5. Наборы символов – это наборы графических символов, которые можно использовать для создания сообщений на разные темы.
6. Средства голосовой связи (VOCA) – это устройства, которые помогут, если есть проблема с устной речью. Используется компьютерный голос для воспроизведения сообщений вслух.
7. Приложения и компьютерные программы, которые помогают при проблемах коммуникации у людей с афазией. С помощью этих программ налаживается общение. Эти программы являются очень дорогими.
Проблемы лечения афазии в Великобритании
Проблемы лечения афазии в Великобритании связаны в первую очередь с выявлением афазии у пациентов перенесших инсульт, черепно-мозговую травму или имеющими болезнь Алецгеймера и деменцию. Пациенты, которые имеют афазию (в излечимом состоянии) на лечение не направляются. Очень мало исследований было проведено в отношении частоты распространенности первичной прогрессирующей афазии.
Существенный недостаток речевых терапевтов (дефицитный ресурс) также негативно сказывается на лечении афазии: 64% терапевтов могли лечить стационарных пациентов, а амбулаторных больных 25%. Амбулаторные пациенты посещали речевого терапевта от одного до трех раз в неделю. Процент времени работы логопеда с афазией занимает 26%, кроме того из этого времени, которое проводится с пациентами, имеющими афазию 48% потрачено на лечение менее трех часов в неделю на пациента и только 4,8% на программы лечения более трех часов в неделю. Показатели снижения интенсивности лечения уменьшают также процент восстановления после афазии.
Еще одним минусом для успешного лечения афазии выступают ограничения (лимиты) по количеству сессий, которые покрываются страховой компанией от 1 до 20 сессий, в среднем 9 сессий. Эти ограничения приводят к недостаточному лечению.
Исследования, которые проводились до 2008 года, об эффективности методов лечения при афазии не были завершены. Поэтому не удалось установить какая речевая терапия является эффективной, а какая менее эффективной и ее следует исключить. Исследования по интенсивности терапии с точки зрения ее продолжительности более информативны: значительный эффект лечения может быть достигнут в среднем за 8,8 часов терапии в неделю в течение 11,2 недель, однако причины, которые перечислены выше не дают возможности внедрить эти показатели в реалии лечения афазии и поэтому излечение становится мало вероятным.
Большая часть терапии направлена на то, чтобы дать возможность человеку, имеющему распад речи жить более полноценно с нарушениями коммуникации, а так же смягчить нарушение без цели восстановления самостоятельной речи.
Афазия Вернике и Брока считаются более «легкими» формами нарушения речи и часто не включаются в восстановительную программу.
Цены на такие программы:
У частных речевых терапевтов цены от 50Є до 90Є за сессию (визит), который длиться от 30 до 50 минут.
Выводы
Существенным отличием английской логопедии от отечественной является то, что диагностика афазии не фиксируется по степеням тяжести, афазия Вернике и Брока считается более «легкой» афазией не требующей вмешательства речевого терапевта, что в последствии приводит к тому, что пациенты с этой формой афазии не имеют возможности полноценно коммуницировать, пользуясь самостоятельной речью.
Подходы к лечению афазии у английских специалистов имеют недостатки в лечении афазии по двум направлениям: недостаток знаний, которые приводят к тому, что не все случаи афазии выявляются, а формы афазии Брока и Вернике могут не рассматриваться для лечения; невозможность оказать коррекционно-восстановительную терапию из-за загруженности специалистов в первые недели после выявленной афазии, что значительно снижает процент восстановления речи. На мой взгляд то, что речевые терапевты не сразу предлагают речевую терапию, а используют другие виды терапии, тоже сказывается на низком проценте восстановления речевых функций.
Интенсивность речевой терапии не дает так же значительного эффекта, т.к. времени, которое тратиться в неделю (менее трех часов) недостаточно в первые три месяца для восстановления речи.
Проблемы покрытия страховой компанией необходимого количества сеансов для лечения афазии и дорогостоящее лечение у частных специалистов не дают возможности восстановить речь полноценно, снижая качество жизни.
В практике по восстановлению речи используется широкий спектр альтернативных коммуникаций, которые помогают наладить коммуникацию без использования устной речи, на мой взгляд, они эффективны на начальном этапе коррекции, но в английской практике ими пользуются и на более поздних этапах (возможно постоянно).
Заслуживающей внимания, является разговорная терапия (Conversation Therapy), которая помогает речевому терапевту тратить значительно меньше времени на подготовку к занятиям и подготовку домашних заданий. Это приложение универсально, т.к. может использоваться для самокоррекции речевого нарушения в домашних условиях под контролем речевого терапевта и имеет возможность использовать десять языков.
Метод по выработки реакции на поиск и воспроизведение слов, так же заслуживает внимания, т.к. улучшает скорость реагирования и использования в практике пациента большего количества слов.
Ссылки на источники:
https://www.stroke.org.uk/sites/default/files/Communication%20problems%20after%20stroke.pdf
https://www.rcslt.org/-/media/Project/RCSLT/resource-manual-aphasia.pdf
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/17549507.2010.520090
https://www.bsrm.org.uk/downloads/essay2rehabilitationinchronicaphasia-chatton.pdf
Коррекция афазии в Германии
Статистика по афазии в Германии:
— 100000 человек имеют афазию каждый год;
— около 80% афазий являются результатом инсульта;
— почти у половины полностью возможно восстановить речь и около 20% имеют хронический дефицит речи (то, что у 50% имеющих афазию, речь восстанавливается, благодаря подходам к лечению и подбору соответствующей терапии – это огромный вклад немецких специалистов, в том числе и логопедов; на постсоветском пространстве статистика хуже);
— 80% из которых лица старше 60 лет (на постсоветском пространстве у лиц, которым 60 и более лет афазия хроническая, т.к. коррекционно-восстановительную работу мало кто из специалистов способен реализовать);
— афазией страдают около 300 детей в год.
Подходы к коррекции афазии
Главной целью коррекции афазии является помощь в восстановлении речи и налаживании повседневного общения. Логопедическое вмешательство начинается на самой ранней фазе, т.е. непосредственно в больнице неотложной помощи в отделении инсультов. Раннее начало терапии удваивает эффект и ускоряет процесс коррекции, т.к. наибольший прогресс достигается в первый год после приобретенной афазии (у отечественных специалистов тактика выжидательная, т.е. в острой фазе логопедическая помощь не оказывается). Эффективность логопедической терапии во многом зависит от коэффициента интенсивности, независимо от возраста и степени тяжести афазии. Занятия с логопедом проводятся ежедневно (отечественные логопеды занимаются до полу часа и повезет, если эти занятия будут хотя бы два раза в неделю).
Системный подход к коррекции афазии рассматривает афазию, как семейное нарушение. Поэтому родственники включаются в коррекционную работу так же на раннем этапе, т.к. важно восстановить психику посредством улучшения речи и социализации, страдающего афазией (в отечественной практике семье даются некоторые рекомендации, но родственников не включают в системную коррекционно-восстановительную работу).
Рекомендованная коррекция афазии в Германии
Целью речевой терапии является улучшение коммуникативных навыков насколько это возможно и оптимальное восстановление речевого потенциала.
Речевая терапия всегда подбирается индивидуально с учетом формы афазии и степени ее выраженности. Максимальная помощь пациенту по активации речи предоставляется в самом начале лечения и постепенно уменьшается в ходе лечения.
В острой фазе афазии целью терапии является активация временно нарушенных речевых функций. Вся речевая сеть стимулируется всеми доступными способами, т.е. проводится мультимодальная стимуляция.
Лингвистическая стимуляция обеспечивается пониманием, говорением, чтением и письмом, жесты и ритм используются для поддержки понимания смысла. Используются картинки и реальные предметы из окружения пациента: очки, расческа, зубная щетка, мобильный телефон, фотографии. Первый шаг к которому направляют пациента – это понять простые запросы, например: «Дай мне очки…. телефон». Позже идет работа над вербальным воспроизведением слов при помощи повторения или с опорой на картинки.
Фразы стимулируются с опорой на вопросы, на которые нужен ответ: да или нет. Вербальные выражения вызываются при помощи речевых автоматизмов (счет, дни недели, названия месяцев). Эти утверждения имеют низкую коммуникативную функцию и поэтому часто легко доступны даже при тяжелой форме афазии. Используя речевые автоматизмы для стимуляции самостоятельной речи, важно сделать переход к осознанно спланированному высказыванию (Например: после счета от одного до десяти, можно задать конкретный вопрос: «Сколько у вас детей?») Стимулируется так же простая диалоговая речь, мотивируя пациента использовать фразы.
В острой фазе пациентам с тяжелой афазией и слабыми речевыми проявлениями так же предлагаются компенсаторные средства коммуникации: карточки с картинками (пиктограммами), символьные доски, жесты.
Терапия в подострой фазе, когда клинические симптомы стабилизируются, происходит переход к систематической речевой, специфической для расстройства речи практике. Учитываются реальные речевые возможности пациента и уровень сложности, который предлагается, адаптируется к этим возможностям. Таким образом, обеспечивается важное условие для успешного обучения. Пациенты тренируются в эффективной системе и не испытывают перегрузок. Основное внимание уделяется повседневному общению. Немецкое общество неврологов рекомендует интенсивную логопедическую терапию в качестве золотого стандарта. Речевая терапия рекомендована три-четыре раза в неделю до десяти часов в неделю.
Терапия афазии
Успех примененной терапии в лечении афазии заключается в перенесении полученных навыков, влияющих на восстановление речи, в повседневную жизнь самим пациентом.
Слуховая стимуляция по Шуэлю – это реактивация нарушенных речевых функций путем частого повторения слов или фраз со слуховой стимуляцией (так же используется визуальная стимуляция).
Мелодическая интонационная терапия – интонации, похожие на пение, увеличивают воспроизведение слов пациентом. Начинается с простых ритмичных и мелодичных звукоподражаний, поддерживается постукиваниями пальцами. Затем практикуются речевые высказывания: фразы, простые предложения. Подходит для лечения пациентов с афазией Брока.
Коммуникативная терапия – основана на том, что речь заменяют карточки с картинками, которые представляют собой функциональные эквиваленты речевых утверждений. Эта терапия поддерживает разнообразные формы общения и речевые игры, предлагая широкий спектр высказываний. Цель терапии – повысить коммуникативную компетентность.
Невербальная терапия – для поддержки инициирования разговорной речи при помощи улучшения жестового общения. Пациенты должны выучить символические жесты и использовать их при коммуникации.
PACE-терапия (разработана в 1985 году) – цель терапии – это улучшение общения между пациентами и лицами, осуществляющими за ними уход. Терапия раскрывает коммуникативные возможности пациента. Пациент и речевой терапевт одинаково участвуют в коммуникации, обмениваются информацией в естественном разговоре. Логопед доносит к пациенту образец речи. Уровень сложности: от простого к более сложному.
Партнерская терапия (тренинг) – основана на речевых тренировках с партнером, который имеет также распад речи в следствие афазии. Речевые тренировки проводятся в игровой форме на темах, которые используются часто в повседневной жизни.
Групповая терапия – направлена на улучшение коммуникативных структур речи, а так же активно противодействуют социальной изоляции. Группы самопомощи тем, кто имеет афазию, созданы еще в 1978 году. Пациент, входящий в такую группу, имеет возможность активно обмениваться информацией и опытом с другими членами группы, чувствуя поддержку и принятие.
Интергационная терапия – активизирует использование разных методов и подходов к восстановлению речи. Например: компьютерные программы и приложения, которые имеют восстановительный визуальный эффект, могут быть интегрированы в коммуникативную терапию.
Телетерапия – целью является увеличение интенсивности терапии при афазии независимо от ее формы и степени тяжести. Продукты EvoCare® и Linguadapt (Vollmer & Roosen 2002) представляют собой две телетерапевтические системы, которые следуют рекомендациям экспертной комиссии рабочей группы по исследованию и лечению афазии в Немецком обществе Нейротравматология и клиническая нейропсихология (ДГНКН). Они предлагают возможность сочетания терапии под руководством модели с высокой интенсивностью терапии под постоянным наблюдением речевого терапевта. Компьютерная терапия может использоваться особенно в области письменной речи и в понимании (восприятии) речи на слух. С помощью этих разоаботок пациенты добиваются большего прогресса в восстановлении речи.
Упражнения для интенсивного обучения
Интенсивное обучение включает в себя определенные упражнения, связанные с определенными речевыми трудностями у пациента, которые адаптированы к возможностям пациента на данном этапе восстановления речи.
Упражнения для понимания речи – имеют цель улучшить понимание речи у пациента, имеющего афазию, и обеспечить тем самым основу для правильного поиска слов. Для упражнения используются картинки и задания с семантической нагрузкой к ним. Используются задания для активации понимания существительных, глаголов, предлогов, а так же фраз или предложений.
Упражнения по поиску слов – имеют цель улучшить поиск слова с применением компенсаторных методов: жесты, мимика. Упражнения выполняются так же в игровой форме с применением фотографий и наводящих вопросов к ним для поиска существительных, глаголов, прилагательных, синонимов, антонимов, предлогов. Различные части речи могут быть стимулированы по лексическим темам: мебель, инструменты, растения, животные, насекомые и т.д.
Упражнения на формирование предложений – имеют цель улучшить самостоятельную речь путем формирования предложений с использованием заданий на понимание предложений (Почтальон кусает собаку), с использованием вопросов к предложению (Папа привез своего сына на вокзал. Кто доставлен на вокзал?), с использованием таких предложений, в которых пропущены предлоги и их нужно подобрать по смыслу (Машина ехала (в, по) дороге), с использованием предложений, в которых нужно вставить пропущенный глагол по смыслу (Жук (переполз, переехал, перелетел) через дерево), с использованием заданий по формированию предложения из представленного набора слов (Отец идти с сын дом).
Упражнения для улучшения чтения и письма – имеют цель улучшить навыки чтения и письма. Для улучшения письма применяются такие задания как списывания слов или предложений, письмо под диктовку, письменное заполнение пропущенных букв в слове или части слова, разгадывание кроссвордов, написание ежедневных заметок, списков покупок, списков дел на день. Для улучшения чтения применяется чтение простых текстов, рассказов, сказок, стихов.
Упражнения для работы с числами – имеют цель улучшить понимание и воспроизведение цифр. Задания сформированы на улучшении понимания времени по часам, дат по календарю, денег (сумм) по банкнотам. Предлагается записывать цифры под диктовку, записывать время по циферблату часов или отвечать на вопрос: сколько?, решение примеров на сложение и вычитание.
Упражнения для улучшения навыков общения – имеют цель улучшить самостоятельную речь и коммуникативные навыки. Задания сформированы так, чтобы практиковать повседневные (бытовые) ситуации, улучшая коммуникативные навыки. Тренируются различные стили общения: приветствия и прощания, беседы в магазине, при посещении доктора, в общественном транспорте, разговор по телефону, общение с родственниками.
Эффективность логопедической работы
Для достижения наилучших результатов в лечении афазии логопедическая работа должна проводится ежедневно. Доказано, что эффективность речевой терапии достигается работой с логопедом 5-10 часов в неделю. Так же на эффективность восстановления речи влияет фактор времени, в которое начата терапия (рекомендуется начать терапию в острой фазе). Еще одним фактором эффективности является комбинирование разных видов терапий для улучшения коммуникативных навыков и самостоятельной речи.
Цены на услуги логопеда в Германии от 38Є до 90Є за время от 30 минут до 60 минут.
Недостатки в лечении афазии
Для достижения улучшений в лечении афазии рекомендованы занятия с логопедом 5-10 часов в неделю, однако большинство занятий логопедами проводятся всего час в неделю из-за нехватки специалистов, практикующихся в области афазии. Так же негативно на курс речевой реабилитации может сказаться смена лечебного учреждения и это станет причиной нежелательного перерыва в терапии. Еже один фактор – это страховые компании, которые не легко покрывают расходы на логопедические услуги, а если и покрывают, то всего до двадцати занятий с логопедом, что недостаточно для лечения афазии.
Выводы
Логопедическая школа немецких специалистов в лечении афазии очень сходна с отечественной школой логопедии. Восстановительная программа в немецких изданиях имеет сходства, которые описаны в отечественных изданиях по восстановлении речи при афазии и включают в себя: упражнения для улучшения понимания речи и растормаживания самостоятельной, диалогической речи больного афазией. Упражнения адаптируются под возможности больного, что положительно сказывается на речевой динамике.
Стоит отметить, что положительное терапевтическое воздействие на речь при афазии оказывают разработанные компьютерные приложения, которые имеют цель компенсировать недостатки речевой терапии и помочь больному афазией достичь прогресса в восстановлении речи.
Недостатками речевой терапии, безусловно, являются не дешевые цены на услуги логопеда, нехватка специалистов, практикующих в области афазии, недостаточное количество часов работы логопеда с больным афазией и проблемы покрытия страховой компанией услуг логопеда в полном (необходимом для восстановления речи) объеме. Эти причины не дают возможности для полноценной восстановительной работы при афазии, однако то, что немецкие специалисты внедряют новые разработки, проводят исследования в области афазии, приводит к успешной практике.
Ссылки на источники:
https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Sprachtherapie-hilft-311883.html
https://www.schlaganfall-hilfe.de/fileadmin/files/SDSH/PDF/broschuere_aphasie.pdf
https://www.db-thueringen.de/servlets/MCRFileNodeServlet/dbt_derivate_00004045/Schubert.pdf
Коррекция афазии во Франции
Статистика по афазии во Франции:
— ежегодно регистрируется 30 000 новых случаев афазии;
Подходы в лечении афазии (L’aphasie)
Лингвистический подход — основная цель состоит в том, чтобы охарактеризовать структурные свойства лингвистического материала, нормальные или отклоняющиеся от нормы:
• фонема:
— фонематические парафазии;
— фонематический распад;
• слова:
— лексика;
• синтаксис:
— аграмматизм;
— диссинтаксия;
Когнитивный подход – предлагает организовать реабилитацию в соответствии с характером речевого нарушения. Логопед анализирует
речевые нарушения и определяет характер и уровень дефицита в модели
речевой обработка. Он устанавливает цели, связанные с этим дефицитом речи, и принимает стратегию по восстановлению речи.
Предусмотренный терапевтический подход зависит от речевого нарушения, ограничения чтения и письма. Терапевтические меры должны быть адресными и периодически пересматривается. Их эффективность должны быть разработаны стандартизированным способом.
Подготовка и проведение этих мероприятий в течение проверенного и разумного периода времени, так же, как документация, которая сообщает об эффективности терапии, являются важными элементами любого терапевтического вмешательства.
Лечение афазии
Целью лечения афазии является улучшение языковых функций, оптимизация общения и активное участие в общественной жизни.
Пациент, имеющий афазию, направляется к логопеду (orthophoniste), который будет, как можно скорее, подбирать соответствующую терапию. Логопеды, специализирующиеся на афазии, есть в большинстве больниц общего профиля, дневных стационаров и реабилитационных центров. Также можно получить услуги логопеда у частных специалистов. Логопед делает более углубленную оценку всех речевых функций, чтобы определить не только трудности, но и те навыки, которые сохранны. Затем речевой патолог составляет план вмешательства, основываясь на информации, собранной в ходе этой оценки, а также о целях пациента и его образе жизни. Для реализации терапевтического лечения афазии, логопедическое вмешательство основывается на таких аспектах: медицинские – здоровье, заболевание и лечение; когнитивные –знания и представления об афазии у пациента; психологические – принятие своей болезни; социально-профессиональные – работа и хобби; мотивационные – ожидания пациента от разработанной терапии. Речевой специалист информирует родственников о серьезности речевых нарушений.
Кроме того, чтобы лечение было эффективным, человек с афазией должен быть мотивирован и готов сотрудничать с логопедом, осознавая свои проблемы. Семья и друзья играют важную роль в поддержании этой мотивации.
Индивидуальный курс интенсивной терапии (не менее одного сеанса в день и ежедневно) с участием страдающего афазией и его близких. Интенсивный курс следует начинать как можно скорее (с первой до четвертой недели от начала острой фазы), чтобы подобранная терапия помогла восстановить языковые способности или приблизить их к норме. Первый визит к специалисту – это оценка степени тяжести и формы афазии, составление индивидуальной программы, подбор коррекционный упражнений в зависимости от типа афазии и связанных с ней трудностями.
Продолжительность лечения варьируется в зависимости от следующих факторов: причина афазии и тип афазии, серьезность проблем, течение афазии и ее симптомы, а также мотивация и потребности пациента. Продолжительность логопедического вмешательства от нескольких месяцев до тех пор, пока станет наблюдаться значительный прогресс в речи у пациента.
Терапии в лечении афазии
Компьютерная терапия – это целенаправленное использование особенно эффективно для изучения глаголов и звуков слов (фонем). В основном используется программное обеспечение LDE, отредактированное STEFINEL, которое помогает в реабилитации взрослых с афазией. Приложение содержит сто шестьдесят цветных фотографий, которые нужно назвать устно и / или подписать фотографию, отображаемую на экране. LDE можно использовать как при оценке расстройств речи у пациентов, так и при речевой реабилитации.
Виртуальная реальность появилась в 80-х годах с ростом информационных технологий и робототехники. Это устройство, которое позволяет имитировать среду, близкую к реальности. Цель виртуальной реальности — дать человеку сенсомоторную и познавательную активности в искусственном мире, созданном в цифровой форме, который может быть воображаемым символическим или симуляция определенных аспектов реального мира. Виртуальная реальность — это не просто технологическое устройство, она базируется на погружении и взаимодействии.
Погружение — это то, что пользователь чувствует в виртуальной среде, хотя в некотором смысле, изолирован от реального мира. Факторы, способствующие погружению связаны как с восприятием пользователя виртуального мира, так и с типом используемой технологии. Это могут быть 3D-изображения на обычном экране или более инвазивные установки, такие как ношение 3D шлема в комнате, где на стенах, потолке и полу проецируются изображения, составляющие окружающую среду. Благодаря такой системе визуально, у пользователя возникает иллюзия видеть объекты виртуальной сцены в 3D. При погружении стимулируется несколько чувств: звуковые, тактильные, визуальные, предлагается реальное взаимодействие со средой, в которую погружен пользователь. Самое продвинутое взаимодействие осуществляется благодаря системе захвата движений, состоящие из инфракрасных камер, которые измеряют движения маркеров и размещены на пользователе. Захват движения создает более ощутимые взаимодействия. Например, пользователь может взять предмет рукой и переместить его, пройтись по какой-либо местности. Взаимодействие осуществляется в режиме реального времени и позволяет пользователю выработать реальные ощущения присутствия в виртуальном мире.
Виртуальная реальность подходит как диагностический и терапевтический инструмент в работе с пациентами, имеющими распад речи. Виртуальная реальность позволяет пациенту подвергаться воздействию ситуации и стимулам, контролируемым терапевтом. Она также позволяет оценить когнитивные и поведенческие показатели пациента. Она не ставит под угрозу пациента и не ставит под угрозу конфиденциальность работы с пациентом.
Во Франции была разработана виртуальная среда, позволяющая участнику путешествовать по Парижу в автомобиле, будучи водителем или пассажиром. Был также спроектирован и разработан виртуальный дом ELA-House (повседневная деятельность). Виртуальный ELA-House – это терапевтическая программа, используемая пациентами с нарушениями речи
после черепно-мозговой травмы или инсульта. Виртуальный дом имитирует сценарии повседневной жизни в кабинет логопеда или дом пациента.
В Бордо, исследование, проведенное на пациентах с повреждениями головного мозга, не выявило каких-либо различий в изучении маршрута в виртуальном или реальном состоянии, усиливая идею, что виртуальные среды являются соответствующими устройствами для рабочих навыков
повседневной жизни. Виртуальная реальность также автоматически собирает ответ от пользователя на стимулы, в разных режимах. В логопедии это интересно, например тем, что можно иметь возможность записывать устные ответы пациента, время их виртуального путешествия или захватить мимические и артикуляционные движения пациента. Виртуальная реальность создает среду, которая снижает риски в случае ошибок у пользователей. В случае коммуникационной ситуации пациент не находится в ситуации конфуза, хотя может иметь трудности понимания или воспроизведения слов, фраз и предложений.
В виртуальной среде пациентам могут предлагаться вспомогательные средства. Эти средства или подсказки, могут быть более или менее естественными. Важно подчеркнуть, что виртуальная реальность представляет больше интересов, чем простое компьютеризированное приложение, потому что она более захватывающая и позволяет взаимодействовать.
Другое исследование было проведено о пользе виртуальной реальности в случае нарушения речи после черепно-мозговой травмы или инсульта. В этом исследовании Konnerup (2013) представлено, что погружение и взаимодействие в виртуальном мире может реабилитировать самооценку пациента, стимулировать восстановление поврежденных нейронных сетей и содействовать восстановлению речи и налаживанию коммуникации.
PACE терапия (повышение коммуникативной эффективности больного афазией) это первая методика обучения мультимодальному общению для пациентов с афазией. Цель состоит в том, чтобы улучшить коммуникативные навыки пациента путем ситуации обмена ролями. Предлагается использование различных каналов с использованием смены ролей для разработки новых стратегий в случае трудности при коммуникации. Предоставляя пациенту место собеседника, РАСЕ укрепляет его самооценку и позволяет терапевту выйти из директивного положения. Кроме того, этот метод помогает осуществить плавный переход к естественным ситуациям общения. Терапевт и пациент имеют одинаковые изображения, один из них описывает одно из этих изображений, другой моделирует коммуникативные стратегии.
Мелодическая интонационная терапия – целью этого метода является получение предложения с использованием мелодического произнесения с
постепенным увеличением частоты и продолжительности упражнений.
Пение является одним из методов, который помогает развить устную речь.
Групповая терапия (не широко используется): создавая конкретные группы, целью которых является улучшение навыков общения и социализации.
Два профессионала сопровождают эти группы. Их активное и директивное участие, исчезает, когда группа становится динамичной и автономной. Эффективность этих групповых методов лечения видна в улучшении общения (развитие устной и диалоговой речи) и качестве жизни.
Речевая терапия очень важна на начальном этапе коррекционно-восстановительной работы, потому что именно на этом этапе языковые функции наиболее гибки и максимально поддаются коррекции. В начале лечения логопед предоставляет несколько возможностей, которые побуждают к самовыражению — картинки, жесты, проговаривание начала слова или предложения. Эти вспомогательные методы будут в ходе терапии сокращаться, т.к. у страдающего афазией начнет восстанавливаться свой словарный запас.
Афазия влияет на речевые функции в разной степени. Логопед планирует и адаптирует речевую терапию в соответствии с потребностями пациента, его привычками, уровнем жизни. Реабилитация устной (разговорной) речи – это процесс, который помогает заново учиться говорить. При речевой терапии логопед поощряет воспроизведение разговорных выражений, связанных с
повседневными ситуациями. Совместная работа пациента и логопеда при использовании приема орально-лицевой практики путем подражания значительно улучшают возможности речевой терапии. Речевая терапия подразумевает, что пациент должен развиваться и превосходить себя.
В случаях тяжелой афазии, разработана таблица коммуникации (состоит из фотографий знакомых предметов) для улучшения понимания речи и налаживания устной речи. Логопедическая помощь состоит прежде всего в облегчении и восстановлении базового общения, чтобы страдающий афазией мог выразить свои ежедневные потребности (голод, холод, желание спать …). Это позволяет развить уверенность в себе и мотивировать к самостоятельности.
Реабилитация понимания речи
Логопед, проводя диагностику, выявляет характер расстройства понимания речи: трудности распознавания значения слов или их звуковой структуры, или трудности в запоминании серии слов. Затем логопед использует упражнения для восстановления и стабилизации понимания слов и фраз. В начале лечения используются указательные жесты на запрашиваемый предмет (указывать пальцем на предмет в наборе фотографий знакомых предметов). Затем добавляются соответствующие написанные слова.
При стимуляции понимания речи, в случае тяжелой афазии, логопед использует простые команды, которые задействуют тело (пациента просят высунуть язык), обозначить предметы, которые находятся в его комнате, и классифицировать их по различным критериям.
Реабилитация понимания письменной речи
В реабилитации логопед начинает работать над пониманием письменной речи, начиная с понимания написанных простых слов, затем коротких предложений и далее более длинных и сложных предложений, позже текстов. Крупные печатные тексты помогают облегчить чтение. С самого начала реабилитации логопед поощряет больного афазией написать или скопировать очень распространенные слова, такие как собственное имя, имя любимого человека, дни недели, цифры, дата рождения, адрес и т. д. Страдающего афазией следует поощрять использовать левую руку, когда
его правая рука парализована, даже если сначала имеются трудности в написании.
Цены на услуги логопеда во Франции
Стоимость логопедической оценки
Оценка логопедом — важный шаг перед началом реальной реабилитации. Этот обязательный сеанс стоит от 40 € до 75 € в зависимости от патологии.
Стоимость этой оценки покрывается на 60% социальным обеспечением, а оставшиеся 40% покрываются пациентом.
Стоимость сеансов логопеда
Логопеды — речевые врачи являются либеральными медицинскими работниками, и их практика регулируется соглашением с отделом социального обеспечения. Таким образом, цена логопедической консультации устанавливается Общей классификацией медицинских процедур (CCAM). Сессии возмещаются до 60% по социальному обеспечению / 40% за счет пациента или его дополнительной медицинской страховки. Стоимость сеансов определяется стоимостью AMO (Orthophonic Medical Act). Значение AMO в настоящее время составляет 2,50 евро, которое необходимо умножить на коэффициент.
Пример: сеанс для реабилитации нарушений устного языка соответствует AMO 12.1. Чтобы узнать цену сеанса, умножьте 12,1 на значение AMO: 12,1 × 2,50 = € 30,25. Таким образом, стоимость сеанса составляет 30,25 евро, 60% из которых возмещается Социальным обеспечением (т.е. 18,15 евро) и 40% за ваш счет или за счет компании взаимного страхования (то есть 12,10 евро).
Количество сеансов определяется самим логопедом. Обычно серия из 30 сеансов логопеда, затем дополнительная серия из 20 сеансов в зависимости от развития расстройств.
Проблемы лечения афазии во Франции
Во Франции логопедия предлагается в течение первых недель или даже в первые дни после начала афазии, в больнице или дома, когда пациент не может пойти в кабинет практикующего логопеда. Логопед оценивает речевые расстройства и составляет план лечения афазии. В соответствии с соглашением профессионалов с медицинской страховкой, сеансы длятся 45 минут. В общем, частота встреч составляет от двух до трех раз в неделю, этого недостаточно для полного лечения афазии.
Выводы
Французские специалисты выработали ряд эффективных терапий, направленных как на улучшение понимания речи, так и на растормаживание речи и преодоление коммуникативных расстройств. Однако есть терапия, которая является, своего рода ноу-хау в логопедии – это виртуальная реальность. Благодаря применению этой терапии открывается возможным улучшить не только понимание речи, но и самостоятельную речь (диалоговую речь и пересказ). Даже подобного вида терапия не используется в постсоветском пространстве.
Положительным, несомненно являются цены на государственные программы по восстановлению речи, но количество часов и частота встреч с логопедом, которые покрывает страховка все равно недостаточно для преодоления афазии.
Источники:
http://www.coridys.fr/wp-content/uploads/2016/06/Brochure-Vous-Connaissez-Aphasie.pdf
https://www.fno.fr/wp-content/uploads/2018/09/Plaquette-laphasie-quest-ce-que-cest.pdf
https://orthophonie.ooreka.fr/comprendre/aphasie
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01514055/document
http://docnum.univ-lorraine.fr/public/BUMED_MORT_2013_GRACIANO_ORIANE.pdf
https://www.aucoeurdelavc.fr/wp-content/uploads/2019/08/18-0879_livret-avc-6-laphasie-bat2.pdf